急性缺血性卒中出血性轉化預測因素研究進展

1986年OttBR等［1］提出用“出血性轉化（HemorrhagicTransformation,HT）”一詞，HT表示首次腦CT未發現，而再復查腦CT發現的梗死區內、梗死區遠隔部位的出血統稱為出血性轉化。HT是缺血性卒中的常見并發癥，HT發生又加重了腦損傷，增加了缺血性腦卒中的治療難度，如果能找到急性缺血性卒中出血性轉化的預測因素，并對其進行干預，無疑能增加溶栓治療的安全性，因而有必要在急性缺血性卒中治療前把容易出血的病人篩選出來，以降低出血的風險，這方面的研究近幾年來也有了較大發展，現就HT的可能預測因素綜述如下，以期對HT預防提供借鑒。

1臨床方面

如果能從臨床方面得到預測可能出血轉化的提示無疑是最為簡單的。DemchukAM等［2］回顧性分析了138例發病3小時內靜脈溶栓的病人，研究了包括年齡、基線血糖水平、吸煙情況、NIHSS評分和CT改變，預測溶栓治療后腦內出血情況，采用多因素Logistic回歸分析發現基線的NIHSS評分每增加5分是所有類型溶栓后出血性轉化獨立預測因素。郭永等［3］前瞻性研究了HT與入院時神經功能缺損評分的關系，結果顯示神經功能缺損程度越重，HT發生率越高。目前還沒有有效的預測所有類型急性缺血性卒中出血性轉化的臨床預測因素。

2神經影像學方面

2.1超聲方面MolinaCA等［4］對53例發病6小時內的心源性大腦中動脈區腦栓塞患者進行前瞻性研究，入院時、發病6小時、12小時、24小時、48小時分別進行TCD檢查。入院時查腦CT，在48小時內復查腦CT，6小時內自發再通者10例（18.8%），延時（大于6小時）再通者28例（52.8%），發病48小時內腦CT發現出血性轉化17例（32%）。做單變量分析時，顯示NIHSS大于14分、大腦中動脈近端梗阻、低密度區大于大腦中動脈區的33%、延時再通與出血性轉化明顯相關。多因素Logistic回歸分析顯示只有延時再通是心源性腦栓塞患者出血性轉化的獨立預測因素，表示與再灌注時間有關，缺血持續時間越長，缺血區血管壁破壞越嚴重，再灌注后越容易出血。

2.2SPECT方面周莉華等［5］研究發現SPECT在急性缺血性腦卒中發病6小時內即可發現血流灌注變化，通過放射顯像計算出患側與對側相應腦組織的放射性濃聚比值得出的rCBF(regionalcerebralbloodflow,rCBF),rCBF是指導治療的良好定量指標，rCBF值越大應給予積極治療，rCBF值越小有腦出血的危險，所以早期SPECT腦顯像檢查可用于急性缺血性卒中出血性轉化的預測。

2.3CT檢查（1）早期缺血征象：1996年ToniD等［6］對150例前循環腦梗死患者發病5小時內行腦CT檢查，7天后復查，發現HT(出血性轉化)65例（43%），其中HI（出血性梗死）58例（89%），PH（腦實質出血）7例（11%），提出了發病早期CT的局灶性低密度表現是HT的獨立預測因素，若有此征者，77%的可能會發生HT，若無此征則94%的可能不發生出血性轉化。BozzaoL等［7］對36例缺血發病數小時內有幕上病變臨床癥狀和體征的急性心源性腦栓塞患者進行分析，發現早期CT的低密度改變是心源性腦栓塞的HT強有力預測因素。（2）CTA檢查：SchwammLH等［8］對32例接受動脈內再灌注治療的缺血性卒中患者的治療前CT血管造影信號與出血性轉化關系進行回顧性分析，發現CTA上低衰減程度是動脈再灌注治療患者出血轉化的危險因素，預測靈敏度達60%，特異度為90%，認為仍需要進一步的大樣本前瞻性研究。（3）增強CT：HaymanLA等［9］曾于1981年前瞻性研究了20例發病28小時內的急性缺血性卒中患者，在高劑量靜脈注射碘造影劑后3小時進行CT掃描，發現7例延時增強CT上有代表血管源性水腫的影像學異常增強表現的患者，4例發生了出血性轉化，推測這種影像學特征可能有益于預測出血性轉化。

2.4MRI檢查（1）增強MRI：1998年Knight等［10］對11例雄性Wistar鼠大腦中動脈閉塞模型在發病2、3、4小時后采取再灌注治療，在治療前后行MRIT1、T2像及扎噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）檢查，發現再灌注后有82%的鼠模型發生實質強化，這發生于肉眼可見的HT之前，提示早期血管內皮缺血損害較腦梗死后HT發生的早，從而得出結論，腦梗死急性期Gd-DTPA強化可能是HT預測指標。VoKD等［11］對平均發病4.9小時內進行了釓增強MRI檢查的22例急性缺血性卒中患者（其中6例接受了溶栓治療）進行回顧性分析，21例再48小時內復查MRI,13例在1周后再次檢查MRI，發現只有責任血管增強的急性缺血性卒中患者點狀出血轉化率為32%，既有責任血管增強又有責任區腦實質增強的患者都發生了較重的出血轉化，因而認為急性缺血性卒中早期MRI的責任區腦實質增強可能是后來發生出血性轉化的預測因素。（2）血腦屏障破壞征象：WarachS等［12］對144例急性缺血性卒中患者MRI預測出血轉化的指標進行研究，把MRI中液體衰減反轉恢復（fluidattenuatedinversonrecovery,FLAIR)序列作為血腦屏障破壞的標志稱作高強急性再灌注標志（hyperintenseacutereperfusionmarkerHARM），再灌注是早期血腦屏障破壞的獨立危險因素，HARM與出血轉化獨立相關，因為可以在3小時左右發現，可能應用于溶栓病人的篩選。（3）表觀彌散系數（ADC）：推測ADC值降低可以反映嚴重病理狀態，也可能提示繼發的出血或梗死的發展，2000年Tong等［13］在人類研究中描述了缺血狀態下，應用ADC圖形上的像素分析，區別有繼發性HT區和非繼發性HT區的可能性，早期測量ADC值對于評定繼發性HT可能是有用的。2005年GuangLiang等［14］經雄性Wistar急性卒中動物實驗：對照組應用0.9%Nacl溶液，治療組聯合應用重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）及抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，發現ADC可在腦梗死發生2小時后預測HT，同時也發現兩組48小時內發生HT風險無明顯差別。2002年Mazdy等［15］回顧性分析了3小時內腦梗死患者靜脈應用rt-PA前行磁共振彌散成像及之后行MRI的病歷資料，認為ADC≤550×10-6mm2/s可作為HT的獨立預測因素,這有利于臨床醫生決定3小時時間窗外的腦梗死患者是否應用rt-PA。（4）陳舊性微出血：楊繼黨等［16］最近研究認為EPI-GRET2TW1檢出的陳舊性微小出血也是溶栓后易發生HT的危險因素及預測因素，故有必要在溶栓前做EPI-GRET2TW1。雖然MRI檢出的陳舊性微出血與HT可能有關，但尚無報道提及預測的靈敏度和特異度，其作用有待于進一步研究確定。